Lesiones de partes blandas en atletas de alto rendimiento

DrC. Rodrigo Álvarez Cambras, 1 Dra. Marlene Elvira Jacobo Núñez, 2 Dr. Luis Oscar Marrero Riverón 3 y Dr. Antonio Castro Soto del Valle 4

Álvarez Cambras A, Jacobo Núñez M, Marrero Riverón LO,Castro Soto del Valle A. Lesiones de partes blandas en atletas de alto rendimiento. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18(2).

Resumen

En el presente trabajo se caracterizan las lesiones de tejidos blandos inducidas por actividades deportivas. Se analizan particularmente entre las lesiones osreomioarticulares, las que se obsertvan con más frecuencia en el campo de la traumatología del deporte en tendones, músculos y ligamentos.

Palabras clave: lesiones de tejidos blandos,lesiones osteomioarticulares, Medicina Deportiva.

Las lesiones de los tejidos blandos es uno de los más complejos problemas encontrados en la Medicina del deporte y se define como; las lesiones de los tejidos blandos inducidas por actividades deportivas y caracterizadas por una respuesta de la matriz celular durante el proceso de inflamación, separación y degeneración. Estas lesiones pueden clasificarse de acuerdo con el tipo de lesión en respiratorias, cardiovasculares, internas y osteomioarticulares entre otras, sería interminable referirse a cada una de ellas, por lo que sólo se analizarán entre las osteomioarticulares, el grupo de lesiones de los tendones, los músculos y los ligamentos observadas con mayor frecuencia en el campo de la Traumatología deportiva.

Los tejidos blandos del sistema osteomioarticular representan la mayor cantidad de componentes del cuerpo humano, ellos forman la gran familia de los tejidos conectivos, y se encuentran constituidos por la cápsula articular, la fascia, los meniscos, el cartílago articular, las membranas sinoviales, el disco intervertebral, el tejido adiposo, los músculos, los tendones y los ligamentos. Son estos 3 últimos elementos específicamente el objetivo del presente trabajo.

Las lesiones de los tejidos de referencia pueden ser de gran diversidad y están muy relacionadas con el estrés en las diferentes áreas anatómicas por lo que contribuyen frecuentemente a ser la mayor causa de lesiones del deporte en niveles de competencia. Según diversos autores, alrededor del 60% de las lesiones del deporte corresponden a los tejidos mencionados y de ellos, entre el 40 y 50% tienen su origen en el sobreuso y en ocasiones, por el desuso repentino cuando disminuye bruscamente la carga de trabajo.

Es imprescindible al analizar las lesiones de que se trata, la observación de la epidemiología al respecto para poder comprenderlas mejor y actuar sobre los factores que inciden en su aparición, como el sitio de lesión, el sexo, la edad, el tipo de deporte y el nivel del deporte, por lo que se particularizará en algunos de estos factores.

Factores incidentes en la aparición de lesiones del tejido blando

Sitio de la lesión y tipo de deporte. Se ha demostrado que en los deportes de salto, carrera y rotación, el sitio más afectado son los miembros inferiores, de ellos el 90% en orden de frecuencia corresponden según Garrick a contusiones, distensiones y esguinces. De Haren afirma que en el base ball, el 48% de las lesiones son de los miembros superiores en el siguiente orden: el hombro, el codo y la muñeca respectivamente. En los deportes de colisión como el balompié, el rugby y el baloncesto, el 63,9% de las lesiones correspondieron a los tejidos blandos, de ellos el 52,8% en el miembro inferior con la siguiente frecuencia: rodilla 20,9%, tobillo 19%, pierna 8,9% y otros, 4%.

En un estudio realizado en 3 olimpiadas pudo observarse que el 9% de las lesiones correspondieron a lesiones de tejidos blandos; de ellas, el 61% a distensiones, esguinces y contusiones.

Sexo. En un estudio realizado por Chandy en 130 escuelas secundarias en la especialidad de base ball, que agrupó 24 458 estudiantes masculinos y 18 289 femeninas, las fracturas y las distensiones estuvieron presentes en el 42% de los varones, mientras que las hembras sufrieron luxaciones y esguinces en el 58%.

Edad. Se ha demostrado que entre los 10 y 18 años, las afecciones de los tejidos blandos constituyen el 56,85% de todas las lesiones del deporte. De igual forma, en este grupo de edades, las contusiones representaron el 26,6%, las distensiones el 21,6% y los esguinces el 8,6%; de estos últimos, la rodilla fue afectada en el 14,4%, la pierna en el 13,7% y el tobillo en el 11,5%, ello constituyó el 76,36% de dicho 56,85%.

Estrés. Fisiológicamente cuando aparece un aumento o disminución brusca de la demanda funcional puede aparecer una respuesta de estrés caracterizada por poco suministro de oxígeno, baja nutrición de los tejidos, cambios hormonales, inflamación crónica y aging, que no es más que el fallo que se produce para mantener la homeostasis bajo condiciones de estrés, lo que conduce a una atrofia en la cual si cesa el estímulo ocurre la recuperación celular y si continúa, ocurre una degeneración tisular con ruptura muscular. Por otra parte, puede tomar caminos diferentes: el primero va hacia la adaptación y se origina una hipertrofia, hiperplasia, metaplasia, aumento de la reserva proteica y una displasia, por lo que cesa el estímulo de estrés y se produce la recuperación celular; en el segundo camino, como respuesta al estrés se produce una lesión celular y si cesa el estímulo es reversible y se logra la recuperación celular nuevamente; pero si se mantiene, toma el tercer camino en el que se produce una lesión irreversible con muerte celular, inflamación, degeneración tisular y ruptura muscular (fig. 1).

FIG. 1. Consecuencias del aumento o disminución de la demanda funcional.

Prevención de las lesiones

Existen 7 mecanismos básicos en la producción de las lesiones deportivas:

• Por contacto.
  
• Por impacto.
  
• Por sobreuso.
  
• Por sobrecarga dinámica.
  
• Por poca flexibilidad.
  
• Ante estructuras vulnerables.
  
• Por rápido crecimiento.

Para evitar las lesiones de referencia se hace necesario conocer el llamado principio de transición que se aplica cuando en la experiencia práctica de un atleta hay cambio en la forma habitual de entrenamiento y que puede ser igualmente por sobreuso o por desuso. Leadbetter plantea que si se produce una transición rápida, el riesgo de lesión es mayor, y ello conlleva, tanto en el entrenamiento insuficiente con su condición de desuso como en el sobreentrenamiento con su condición de sobreuso, una ruptura catabólica que produce una atrofia celular con degeneración y lesión muscular, mientras que si se mantiene la homeostasia se produce una actividad anabólica que favorecerá el período de transición a resultados superiores del atleta (fig.2).

FIG. 2. Efecto del entrenamiento.

Como respuesta a una lesión se produce la inflamación, que no es más que una respuesta localizada por daño o destrucción de los tejidos vascularizados expuestos a un excesivo mecanismo de carga o uso, en los cuales se produce calor, edema, rubor y dolor. El dolor es el signo cardinal que indica en qué momento debe detenerse el ejercicio, antes de llegar a la impotencia funcional y ayuda a evitar las posibles lesiones que pudieran presentarse.

Tipo de lesión y tratamiento

Las lesiones deportivas pueden originarse de 2 formas: un macrotrauma por impacto o un microtrauma por sobreuso, ambas conducen a una sobrecarga estructural del tejido (fig 3).También debe tenerse en cuenta cuando la lesión es aguda, caracterizada por una fuerza que no permite la restauración anatómica y funcional inmediata, o si es crónica, caracterizada por minitraumas a repetición que representan un fallo en la adaptación de la matriz celular frente a la exposición de cargas.

FIG. 3. Diferentes tipos de lesiones deportivas.

Cuando aparecen los signos mencionados de la inflamación se observan 3 estadios que orientan el tipo de tratamiento que debe aplicarse: si aparece solo la inflamación del tejido, el tratamiento es medicamentoso o físico y detener el ejercicio o entrenamiento, se pasa a una segunda etapa cuando existe microlesión del tejido y debe aplicase tratamiento conservador y actuar sobre los factores extrínsecos mencionados, cuando la lesión se convierte en macrolesión, frecuentemente el tratamiento es quirúrgico (fig 4).

FIG. 4. Respuesta a las lesiones de los tejidos.

Lesiones musculares

Las lesiones musculares pueden ser clasificadas en agudas o crónicas.En las agudas se describen 2 grupos, uno formado por las distensiones, las avulsiones o las rupturas musculares y un segundo grupo, formado por las contusiones y los síndromes compartimentales. Renstrom clasifica al primer grupo en lesiones de 1er grado, 2do grado y 3er grado.

En el 1er grado no existe ruptura, hay poca inflamación, molestia ligera en los movimientos, no existe pérdida de la fuerza muscular ni limitación de los movimientos, el dolor es solo en una pequeña área que localiza la lesión. En este momento, el tratamiento es puramente conservador, debe detenerse el ejercicio y comenzarlo posteriormente de forma progresiva así como vigilar los factores de riesgo y actuar sobre ellos para evitar la reaparición de la lesión.

En el 2do. grado existe una ruptura parcial, dolor agudo a la contracción o a la resistencia, palpación muy dolorosa y generalmente se considera cuando afecta ± 20% del músculo. El tratamiento puede ser conservador, pero no en los músculos de fuerza como el cuádriceps y el tríceps que debe ser quirúrgico, teniendo en cuenta que se trata de atletas.

En el 3er grado existe una ruptura total del músculo o de la unión músculo-tendinosa, con dolor muy agudo, que después de varias horas disminuye y se hace menor que en el 2do grado. Se observa el signo típico del hachazo, tumoración proximal a la lesión, espasmo muscular con palpación muy sensible y puede apreciarse un hematoma que se desplaza. El tratamiento siempre es quirúrgico.

En las contusiones musculares se utiliza la clasificación de Jackson y Feagin que es específica para el cuádriceps, pero puede orientar desde el punto de vista pronóstico.

En el grado 1 (ligera) se aprecia sensibilidad muscular localizada y el movimiento de la rodilla es mayor de 90º, en este caso se indican reposo y medidas físicas. En el grado 2 (moderada) se observan paso antálgico, flexión de rodilla menor de 90º , tumefacción y masa muscular sensible y el paciente tiene dificultades al pararse o subir escaleras, en este caso se realiza reposo, medidas físicas y vendajes compresivos para evitar el aumento de tamaño del hematoma. En el grado 3 existe gran sensibilidad dolorosa, marcada tumefacción, flexión de rodilla menor de 45º, la claudicación es severa y el dolor puede llegar hasta la rodilla, el tratamiento es igual que en el grado 2 pero en ocasiones es necesario evacuar el hematoma para evitar los síndromes compartimentales que pueden ser tratados de diferentes formas.

Con la clasificación pronóstica descrita en el párrafo anterior, Leadbetter refiere que en un estudio, 13 de 18 pacientes con grado 2 ó 3 de contusión desarrollaron miositis osificante, mientras que ninguno de los 47 pacientes estudiados del grado 1 la desarrolló.

Cuando existe una contusión siempre debe pensarse en la posibilidad de la aparición de un síndrome compartimental, complicación grave por la seriedad de las secuelas que puede originar y que se explican a continuación:

En las contusiones aparecen hematomas en la zona de la lesión que pueden ser de 2 tipos, intramusculares o extramusculares (fig 5). Las extramusculares se dividen en 2 grupos:

• Las que rompen la fascia muscular por compresión dentro del compartimiento, y se mantienen allí aumentando la presión y desencadenando el cuadro de un síndrome compartimental en el que aparece dolor muy agudo, aumento de volumen marcado, piel lisa y brillante e imposibilidad en los movimientos de estiramiento de las articulaciones distales a la lesión, en los cuales intervienen los grupos musculares afectados. No debe esperase para tratarlo, podría resultar demasiado tarde. Debe realizarse la fasciatomía total de urgencia con todo el cuidado que esta conlleva .
  
• Las que rompen no solo la fascia, sino también el septum, salen del compartimiento y no producen síndrome compartimental.

FIG. 5. Diferentes tipos de contusiones.

Lesiones tendinosas

Clancy clasifica las lesiones tendinosas en 4 grupos y en cada una de ellos, en recientes y antiguas.

En el grupo 1, las recientes se denominan paratenonitis mientras que cuando son antiguas las denomina tenosinovitis, tenovaginitis o peritendinitis. En este grupo los hallazgos histológicos son células inflamatorias en el paratendón o peritendinosas del tejido areolar y se expresa con signos inflamatorios locales, edema, calor, crepitación, dolor, sensibilidad sobre el paratendón y disfunción, en resumen no es más que inflamación del paratendón con sinovitis o sin ella..

En el grupo 2 las recientes se denominan paratenonitis con tendinosis y en las antiguas, tendinitis. Desde el punto de vista histológico se observa pérdida del colágeno, desorientaciones de las fibras, vascularidad, no hay inflamación intratendinosa y clínicamente existe inflamación, edema, dolor, crepitación y sensibilidad local sobre el tendón; en este caso se añaden nódulos tendinosos palpables. este grupo se define como inflamación del paratendón asociada a una degeneración intratendinosa.

Las lesiones recientes del grupo 3 se denominan tendinosis y las antiguas, tendinitis. Histológicamente se halla degeneración intratendinosa del colágeno, desorientación de sus fibras, hipercelularidad, hipervascularización, ocasionalmente hay necrosis o calcificación y clínicamente se observan varios nódulos palpables que pueden ser asintomáticos o a veces aparecer ligero dolor y las vainas tendinosas ausentes. Este grupo se define como degeneración intratendinosa a causa de atrofias, alteración de la homeostasia, microtraumas y compromiso vascular.

En el grupo 4, cuando es reciente se conoce como tendinitis, mientras que en la antigua se denomina distensión o ruptura. La histología es muy variada, desde el punto vista inflamatorio puede haber hemorragia aguda, ruptura, degeneración y calcificaciones; cuando el estado es crónico existe una microlesión intersticial, necrosis central del tendón y su ruptura parcial o total. Los síntomas y signos clínicos pueden ser inflamación con disrupción vascular, hematoma, atrofia y necrosis celular. Se divide en 3 subgrupos:

• Agudo cuando el tiempo es menor de 2 semanas.
  
• Subagudo cuando se encuentra entre 4 y 6 semanas.
  
• Crónico cuando es mayor de 6 semanas.

Resumiendo puede decirse que el estadio del grupo 4, es la degeneración sintomática del tendón con disrupción vascular, inflamación, ruptura y respuesta de reparación.

Existen para las lesiones tendinosas diferentes modalidades de tratamiento quirúrgico, entre ellas:

• Las excisiones intra o paratendinosa en arrancamientos como en la enfermedad de Osgood-Schllater, de calcificaciones como en el manguito rotador; de debridamiento de las granulaciones crónicas como en las epicondilitis o del espacio subacromial, entre otras.
  
• Las descompresiones en los atrapamientos subacromiales, el síndrome de Haglund, la tenovagninitis de D´Quervain, la paratenonitis del aquiles y el dedo en resorte.
  
• Las sinovectomías y bursetomías en el atrapamiento subacromial, bursitis retrocalcánea, tenovaginitis.
  
• La tenotomía interna longitudinal en la tendinosis del aquiles o patelar y en extensores o flexores del codo en su origen.
  
• La liberación de tensiones y retracciones de la fascia en la fascitis plantar o del extensor o flexor del codo.
  
• Las reparaciones del manguito rotador.
  
• La perforación o escarificación del hueso en la inserción tendinosa como en el caso de los extensores y flexores del codo en su origen o en las insercionitis de la rótula.Técnica que se ha utilizado con gran éxito desde hace varios años en el CCOI "Frank País".

Lesiones ligamentosas

Las lesiones ligamentosas, se clasifican en 3 grupos: Grado I, en el que se valoran de poco severas y las estructuras afectadas son insignificantes; no se encuentra lesión visible al examen físico, el dolor es ligero y se mantiene la estabilidad articular; en estos casos, la limitación de la actividad deportiva es mínima y por pocos días. Grado II, en el que se valoran de moderada severidad, existe afectación parcial de la estructura lesionada, en el examen físico se observa edema visible, sensibilidad marcada y estabilidad articular, más o menos ligera; la actividad deportiva debe ser suspendida por 6 semanas y tratada con un vendaje protector (no con inmovilizaciones rígidas). Grado III, en el que la lesión es muy severa y se afecta completamente la estructura implicada; en el examen físico se obsreva gran edema, sensibilidad muy aguda, postura antálgica del miembro afectado e inestabilidad articular; la mayoría de los casos requiere una reparación quirúrgica., debe suspenderse la actividad deportiva de forma indefinida (como mínimo 8 semanas).

Consideraciones generales

Como se ha visto en todas las lesiones de partes blandas descritas, el especialista debe ser cuidadoso y vigilante para garantizar el desempeño futuro del deportista que se somete a tratamiento, basándose en que existen objetivos generales del tratamiento de las lesiones de las partes blandas que deben tomarse en consideración a la hora de aplicarlo. En las lesiones agudas es imprescindible el control de la hemorragia, la inflamación y el dolor, así como lograr disminuir el grado de necrosis de los tejidos, por lo que debe realizarse mediante el método de Rice: reposo, hielo, compresión, elevación del miembro lesionado y movilización precoz. Se recomienda el uso de antinflamatorios "no esteroideos" (AINEs) con excepción del piroxican, que disminuye la cicatrización de los tejidos blandos. También se utilizan antioxidantes, magnesio, dimetil-sulfoxide (DMSO) y los esteroides, aunque los autores los utilizan solamente en casos excepcionales. Otra de las herramientas con que se cuenta son los tratamientos físicos que favorecen la pronta recuperación de estas lesiones, como la crioterapia, la termoterapia, el ultrasonido, la estimulación galvánica, los ejercicios, la magnetoterapia y el láser, entre otros.

Según Buckwalter y el criterio de los autores del presente trabajo se debe ser muy cauteloso en el uso y abuso de los medicamentos esteroideos inyectables, los cuales solamente se indican en pacientes que han mantenido tratamiento conservador durante 6 meses sin mejoría de los sintomas y se aplican en el sitio palpable peritendinoso de los síntomas (nunca dentro del tendón), es decir en el tejido circundante. El máximo de indicaciones de estas inyecciones son 3; pero si en la primera aplicación, el paciente mejora y se detienen los síntomas sólo se aplicará ésta. Debe mantenerse protegida o en reposo la zona de lesión de 2 a 4 semanas después de la inyección con corticoesteroides. De todo ello se deduce que no deben utilizarse en ningún caso en traumas agudos, ni de forma intratendinosa, ni intraarticulares, ni en infecciones, nunca más de 3 aplicaciones. No deben utilizarse antes de las competencias,.

De igual modo deben conocerse los efectos adversos que producen las inmovilizaciones en los tejidos blandos:

• En el músculo producen disminución de la fibra muscular, así como del número y el tamaño de las mitocondrias, aumento del tiempo de latencia de la contracción muscular, disminución del peso total del músculo, así como del glucógeno y del adenosín-trifosfato (ATP), el cual disminuye rápidamente con el ejercicio, aumento de la concentración de lactato en el ejercicio y disminución de la síntesis de proteína.
  
• En los ligamentos producen disminución en el estrés lineal (contractura), disminución de su fibra, disminución de la síntesis y degradación del colágeno, reducción del poder de absorción de carga, aumento de la osteoclasia en la inserción con aumento de la reabsorción del hueso.
  
• En las articulaciones producen reducción del agua, lo que disminuye la matriz extracelular con disminución de la lubricación de las fibras, reducción de la masa de colágenos por aumento de su degradación y disminución de su síntesis, reducción del ácido hialurónico y la consiguiente degradación cartilaginosa.

Existen factores de fallo en la curación de los tejidos que pueden ser:

• Intrínsecos, como la vulnerabilidad vascular con limitada celularidad, limitada función celular, aging, predisposición genética, degeneración y factores hormonales de autoinmunidad, entre otras
  
• Extrínsecos, como diagnóstico incorrecto, continuo autoabuso, mal entrenamiento, técnica y equipos inapropiados, malos tratamientos, terrenos inadecuados, problemas climáticos, inestabilidad articular, presión extrínseca y fallos biomecánicos.

Existen 2 conceptos básicos para definir la reparación y la curación:

• La reparación no es más que el reemplazo del daño de pérdidas de célula y matriz extracelular con nuevas células y matriz.
  
• La curación o cicatrización completa es el resultado de un complejo y dinámico proceso cuyo resultado es la restauración de la continuidad anatómica como consecuencia de un ordenado y sistemático proceso de reparación biológica.

La curación de la lesión se clasifica de acuerdo con el grado de reparación logrado en:

• Ideal, estructura anatómica con continuidad, función y apariencia normal.
  
• Aceptable, restauración del sustento en la continuidad anatómica y recuperación de la función.
  
• Mínimo, restauración de la continuidad anatómica sin sustento de la función.
  
• Malo, sin restauración de la continuidad anatómica ni de la función.

La cirugía en las lesiones de los tejidos blandos está indicada con los siguientes objetivos:

• Inducir a la reparación de las estructuras del tejido fibroso y colágeno.
  
• Remover las adherencias, granulaciones crónicas, tendón degenerado, depósitos de calcio, hipertrofia de la sinovial.
  
• Aumentar la revascularización del tejido tendinoso.
  
• Relajar la presión extrínseca.
  
• Reducir la resistencia a la tensión por sobrecarga.
  
• Tratar y reparar rupturas intratendinosas.
  
• Reparar lesiones completas.

Por último y no menos importante, debe señalarse que el éxito en el tratamiento de las lesiones de partes blandas en el deporte está en prevenirlas, por lo que es vital conocer los factores de riesgo y reducirlos al mínimo, realizar exámenes precompetencias para evitar las lesiones, vigilar que las condiciones del entrenamiento sean adecuadas, utilizar equipos y accesorios diseñados para proteger dichas estructuras cuando sean necesarios así como los vendajes protectores, dar una adecuada protección psicológica del atleta y tener en cuenta los factores ambientales.

Si somos capaces de considerar todos los factores señalados y se tratan adecuadamente desde el inicio las lesiones, tendremos entonces deportistas sanos, aptos para obtener grandes logros, como lo realizan a diario los numerosos héroes del deporte cubano.